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宜昌市城区职工医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理办法

浏览次数: 日期:2015年3月25日 16:14

  第一条   根据《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》(市政府第107号令)和《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施细则》(宜劳社发〔2003〕2号)的规定,制定本办法。

  第二条   本办法适用于本市市直及城区(不含夷陵区)城镇职工基本医疗保险门诊治疗管理。本办法所称严重慢性疾病包括:恶性肿瘤、器官移植后抗排斥治疗、慢性肾功能不全尿毒症期、帕金森氏综合症、精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、严重糖尿病、严重高血压、脑血管病致瘫、慢性阻塞性肺病、肺源性心脏病、慢性心功能不全、血友病、系统性硬化病、类风湿性关节炎、干燥综合征。

  第三条   患有上述规定病种疾病的参保人员,可向宜昌市医疗保险定点医疗机构提出申请,申请时需提供医疗保险证、社会保障卡、身份证原件及复印件、二级甲等以上定点医疗机构出具的诊断证明、诊断依据(各种检查报告单、出院小结、病历等)及所申报病种近半年的诊治资料。接受申请的定点医疗机构按“严重慢性疾病申报条件”(详见附件1)初审汇总后报送市医疗保险经办机构。

  第四条   市医疗保险经办机构组织相关专家进行评审(必要时须进行体检),并报送劳动和社会保障局审批,审批符合条件的纳入严重慢性疾病门诊治疗管理范围。审批符合条件的参保人员向定点医疗机构提交1张1寸近期彩色免冠登记照,由定点医疗机构到市医疗保险经办机构代办《严重慢性疾病门诊治疗卡》(以下简称《治疗卡》)。每季度末月上旬为参保人员向定点医疗机构申报时间,中旬为定点医疗机构向市医疗保险经办机构报送资料时间。市劳动和社会保障局留存符合条件的参保人员的病案资料复印件,不符合条件的病案资料退回定点医疗机构。

  第五条   符合规定病种条件的严重慢性疾病患者从批准之日的下月开始享受门诊医疗待遇并实行“四定”管理:

  1、定点:患者自行选择一家定点医疗机构就诊治疗,一年内不得变更。特殊情况确需转往其他定点医疗机构治疗的,须向市医疗保险经办机构申请,经审批后方可转院。

  2、定额:按病种实行不同的年医疗总费用定额标准(详见附件2)。年定额标准平均分解到每月,当月定额标准有结余的,结余部分不结转使用。患两种以上符合条件的规定病种时,以标准高的病种定额为基数,增加另外病种定额的一半。

  3、定范围:严重慢性疾病患者门诊治疗时,统筹基金只支付规定病种所必须的、直接治疗所患规定病种的药品费、治疗费以及与规定病种直接相关的检查费。规定病种患者必须使用《湖北省基本医疗保险药品目录》内药品、《宜昌市基本医疗、工伤、生育保险诊疗项目、医疗服务设施目录》内检查、治疗,使用目录外药品和诊疗项目的,其费用医保统筹金不予支付。使用《省药品目录》中限制适应症的药品须提供达到使用标准的依据。

  4、定量:接诊医师须定量开药,一次处方量应控制在十五日内,特殊情况下可适当延长,但最长不得超过一月用量。

  第六条   患规定病种的参保人员在门诊凭《治疗卡》接受治疗,结算时只须按规定支付个人自付部分费用。参保患者结算前须仔细核对费用明细(处方)并在明细(处方)上签字确认,无患者签字的费用统筹基金不予支付。

  第七条   在一个结算年度内(以自然年度计算),符合规定的费用个人自付25%,剩余部分由市医疗保险经办机构直接与定点医疗机构结算。超过月定额标准的部分,统筹基金不予支付。在同一年度内,基本医疗统筹基金支付严重慢性疾病门诊医疗费与住院医疗费合并累计金额不得超过当地上年度职工平均工资的4倍。

  第八条   器官移植后抗排斥治疗的参保患者在本市定点医疗机构开展同类手术之前,直接向市医疗保险经办机构申请。符合条件者实行定点、定量购药(每次限购一月用量,特殊情况下经批准可延长到两月)。纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括:抗排斥药物(免疫抑制剂、抗凝剂)、辅助用药(百令胶囊)、药物治疗期间检查(肝、肾功能、血尿常规、药物浓度检测)、器官移植后并发症的治疗(高血压、肝肾功能损害、高血糖、高血脂)。符合规定的费用在统筹基金支付封顶线内个人自付20%。

  第九条   符合条件的慢性肾功能不全尿毒症期的参保患者实行定点就医,纳入基本医疗保险统筹基金支付范围的项目包括:血液净化(血液透析、腹膜透析任选一种)、重症尿毒症并发症的治疗药品(限高血压、严重贫血、骨病、低蛋白血症)及相关检查费(限血、尿常规、肾功能)。透析费用按照市医疗保险经办机构与定点医院签订的服务协议定额包干,个人自付定额标准的10%,纳入支付范围治疗并发症的药品费用及相关检查费个人自付20%。

  第十条   不同类别参保人员按权利与义务对等原则享受相应待遇。属公务员的,按《宜昌市市直及城区公务员医疗补助暂行办法》进行结算。特困企业参保人员按《宜昌市市直及城区困难企业医疗保险办法》的相关规定享受待遇支付。欠费期间发生的医疗费统筹基金不予支付。

  第十一条   享受规定疾病门诊治疗待遇的参保人员因病情加重需住院治疗的,自入院之日起门诊治疗待遇中止,出院15日后方可恢复(以出院带药15日量计算)。重复享受待遇的,统筹基金不予支付门诊发生的医疗费。因其他疾病住院的,规定病种的门诊待遇可不中止,但住院期间不得重复使用治疗规定病种的药品。

  第十二条   异地安置或常驻异地的参保人员可在我市指定医院进行复查后提出申请,经鉴定符合条件的患者按本办法第三条规定办理《治疗卡》,在异地定点医疗机构治疗,其费用先自行垫付,每年5月、11月带齐《治疗卡》、医疗证、社会保障卡、发票、门诊病历、复式处方副方、用药明细到市医疗保险经办机构审核报销。

  第十三条   参保人员申报时须按要求提供齐全真实的病案资料,因资料不齐导致不能或延误享受待遇的,由参保人员自行负责。经审批享受门诊治疗待遇的患者,若病情好转或死亡,定点医疗机构应收回《治疗卡》并在15日内到市医疗保险经办机构办理注销手续,逾期不报而发生医疗费的,由定点医疗机构承担。

  第十四条   各定点医疗机构及医务人员要保证上报材料的真实性,严格执行严重慢性疾病门诊治疗的管理办法。市劳动和社会保障行政部门及市医疗保险经办机构不定期进行检查,并将检查结果与年终考核挂钩,若有违规行为视其情节轻重责令整改或取消其定点医疗机构资格。

  第十五条   今后根据医疗保险基金运行情况,适时调整严重慢性疾病病种及定额标准。

  第十六条   本《办法》自2009年1月1日起实施,宜昌市劳动和社会保障局2005年12月31日印发的《宜昌市市直及城区城镇基本医疗保险严重慢性疾病门诊治疗管理试行办法》同时废止。施行中上级国家机关有新规定的从其规定。

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