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肺动脉栓塞引起的神经症症状群误诊为神经症1 例分析

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发布时间:2020-01-17 00:00:00
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肺动脉栓塞引起的神经症症状群误诊为神经症1 例分析

  • 分类:学术交流
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  • 发布时间:2015-05-01 00:00
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【概要描述】

肺动脉栓塞引起的神经症症状群误诊为神经症1 例分析

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  • 分类:学术交流
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[关键词] 肺动脉栓塞;精神障碍;神经症:

神经症(neurosis)是一组主要表现为精神活动能力下降、烦恼、紧张、焦虑、抑郁、恐惧、强迫、疑病症状、分离症状、转换症状或神经衰弱症状的精神障碍。在临床上上述症状大多是混合存在,较常见,诊断率很高。但很多器质性疾病以神经症症状群为主要表现,起病较隐匿,其临床表现缺乏特异性,而现有检查手段又存在一定缺陷,故有神经症症状群的器质性疾病漏诊及误诊率较高,存在潜在风险,应引起重视。本文仅就1例肺动脉栓塞引起的神经症症状群的病例进行分析讨论。

1 病历报告:

患者,55岁男性,于2012428日主因“阵发性胸闷,烦躁不安2月”住中南大学湘雅二院身心病区。患者于2月前无明显诱因出现阵发性呼吸困难,觉得气上不来、胸闷心慌、脐周围酸痛,下午和晚上失眠时加重,曾在睡眠中憋醒,伴头痛、全身不适,觉咽部有痰,咳不出来也咽不下去。在当地考虑“神经症”,经用“黛力新”及输液对症支持治疗好转。院外病情不稳,反复出现突发喘不上气,烦躁,急的在地上打滚,吃不下饭,觉恶心,担心自己病治不好,夜间眠差,但第二日睡一觉后又恢复如常。既往三史无特殊。入院体查及神经系统检查未见异常。常规入院实验室检查(包括甲状腺功能、脑电图及脑地形图)均正常。入院精神状况检查:患者意识清晰,定向准确,日常生活能自理,自知力存在,有强烈求治要求,治疗配合;否认有错觉,感知综合障碍以及幻觉,思维联想的速度和量适中,思维内容及形式未见明显异常,智能粗侧正常,情感反应协调,表情焦虑,,担心自己病治不好,烦躁不安,否认有持续情感高涨或低落体验;意志活动减退,什么也不想干,躯体少动,本能活动减退,食欲差,夜眠差,无伤人毁物及自伤自杀行为。入院诊断:焦虑症。予常规抗焦虑治疗及间断吸氧治疗15天,患者焦虑有所缓解,仍有阵发性气促、喘不上气来,大喊大叫,带有一定表演色彩,家人及医务人员关注时发作尤为严重,要求治疗,经吸氧及“维生素B12针”肌注暗示治疗能缓解,次日如常,问其原因称担心自己的病治不好。期间多次请呼吸内科,心内科,血液科,神经内科会诊,查血气分析示:动脉氧分压73mmHg,余项正常。胸片及胸部CT-),肺功能检查:肺弥散功能及通气功能正常、激发试验(-)。心脏彩超、冠状动脉造影、心肌酶谱、D二聚体定量、N端脑利钠肽前体(-),头颅MR-),睡眠多导图:总记录时间560分钟,总睡眠时间95分钟,睡眠效率17%;睡眠潜伏期24.5分钟;NREM Ⅰ期、Ⅱ期占总睡眠时间比分别是65.79%,34.21%。经过全科讨论后:复查D二聚体定量1.25 ug/ml↑(正常范围0-0.55ug/ml),血气分析示:动脉氧分压127mmHg(正常范围:90-100mmHg),余项正常。进一步查肺动脉造影(CTA)示:肺下动脉血栓形成。修正诊断:1肺栓塞 2焦虑状态。治疗保留“帕罗西汀20mg qd”改善焦虑状态 ,转呼吸内科抗凝治疗1周后阵发性气促、喘不上气来症状消失, D二聚体定量恢复正常出院,随访三个月,单用华法林抗凝治疗,未见焦虑症状。

2 讨论:

各种神经症性障碍的症状均可见于感染、中毒、物质依赖、代谢或内分泌障碍及脑器质性疾病等多种器质性疾病中,在疾病的早期和恢复期最为常见,故诊断神经症性障碍须排除器质性疾病引起的神经症症状群,因此对神经症病人必须进行仔细的体格检查,同时要注意某些躯体症状的早期,其阳性体征也不是首诊就能查出来的。至少要符合两个条件才能诊断神经症性障碍:(1)经过仔细检查没有发现相应的,可以解释其症状的躯体疾病;(2)精神因素在其发病及病情变化上有很大的影响。

本例患者入院误诊为神经症的原因: ①有类似惊恐或癔症样发作的表现,发作与心理因素有关,有一定暗示性(得不到满足时发作,有人关注时发作严重)。②病史介绍曾有类似发作诊断“神经症”住院治疗有效。③入院体格检查及神经系统检查未见异常。④实验室检查开始也没发现特征性异常。⑤发作性病程,间歇期完整。⑥本次住院治疗有一定好转,并非完全无效。⑦开始经过多学科会诊也没有找到原因。

如何避免漏诊、误诊: ①详细询问病史,必要时向其他家属补充病史,全面体格检查及神经系统检查。完善必要的实验室检查。②严格按照精神科梯级诊断原则,不能先入为主,首先寻找确凿证据排除器质性疾病所致精神障碍可能。③熟练掌握精神科疾病的诊断标准及鉴别要点,当不能用一种或一组疾病来解释所有症状,症状不典型时重新审视整个病程。④经用对症治疗效果不理想时,应警惕漏诊、误诊的可能,必要时回到原点,重新梳理病史、体格检查及实验室检查,全科讨论,可能会有新的思路来认识问题、解决问题。⑤某些器质性疾病早期尚未出现(或暂未发现)任何器质性病变时的功能障碍,亦不排除在治疗过程中逐渐显现出来可能,必要时复查也很重要。⑥及时会诊,及时转诊。⑦拓宽视野,多了解相关学科的知识(目前的规范化住院医师培训效果明显)对鉴别诊断也很有帮助。

 

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发布时间:2020-01-19 00:00:00

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