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2023
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宜昌市职工医疗保险门诊统筹就医结算政策指南
作者：
职工医保参保人员到全市定点医疗机构就医，发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，持社会保障卡或医保电子凭证在医疗机构收费窗口进行结算，享受职工普通门诊统筹报销，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或现金支付。在开通移动医保移动支付的定点医疗机构，可以通过医院APP，选择“医保移动支付”进行结算。目前全市已经实行移动支付的7家医疗机构：宜昌市中心人民医院、宜昌市第一人民医院、宜昌市第二人民医院、宜昌市中医医院、国药葛洲坝中心医院、夷陵医院、夷陵妇幼保健院。
职工医保参保人员到纳入职工医保门诊统筹结算范围的定点零售药店购药，处方药凭处方购药，非处方药直接购买。目录内的药品可享受职工普通门诊统筹报销，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或现金支付。
宜昌市职工医保普通门诊统筹报销标准
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参保人员类别 |
在职职工 |
退休人员 |
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年度起付标准（元） |
500 |
400 |
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报销比例 |
三级医疗机构 |
50% |
60% |
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二级医疗机构 |
65% |
75% |
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一级医疗机构（含诊所等） |
80% |
90% |
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基层医疗机构 |
85% |
95% |
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定点零售药店 |
80% |
90% |
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年度支付限额（元） |
2200 |
2600 |
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退休人员指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员 |
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例1：退休人员王某，2023年2月28日在某三级医疗机构就诊，发生普通门诊政策内费用300元，则王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为300元，还差100元政策费用累计即可达到门诊统筹起付标准。3月1日，王某到定点零售药店购药，发生政策内费用500元，则其中100元补齐门诊统筹起付标准，剩余400元政策内费用即可进行统筹报销，报销按本次购药的定点零售价药店报销比例计算为400*90%=360元。
例2：退休人员王某，2023年2月28日在某定点零售药店购药，发生普通门诊政策内费用300元，则王某本次就诊计入当年度普通门诊统筹起付标准累计的为300元，还差100元政策费用累计即可达到门诊统筹起付标准。3月1日，王某到某三级医院门诊就医结算，发生政策内费用500元，则其中100元补齐门诊统筹起付标准，剩余400元政策内费用即可进行统筹报销，报销按本次就医的三级医疗机构报销比例计算为400*60%=240元。